Actualmente disponemos de un número muy reducido de medicamentos adecuados comercializados dirigidos a la aplicación tópica oral. En muchas ocasiones nos vamos a ver obligados a recurrir a la formulación magistral.
La mucosa de la cavidad oral corresponde a un epitelio no queratinizado en su mayor parte, lo que la hace muy permeable a las sustancias que vamos a aplicar, pero los vehículos clásicos son de difícil aplicación debido a la continua motilidad bucal y a la humedad constante producida por la saliva, por lo que es recomendable utilizar vehículos adecuados a estas características.
Vehículos apropiados para mucosa oral
Excipiente adhesivo oral. Está constituido por una base grasa (vaselina polietilenada) y gelidificantes hidrófilos. Las moléculas hidrófilas van a facilitar la unión con la mucosa, y la mayoría de principios activos permanecen en la base grasa. Lentamente por capilaridad la saliva va penetrando en el excipiente, hidratándose este y liberando los principios activos. Es el más adecuado de todos. Se aplica en capa fina sobre las lesiones y se recomienda no beber, comer ni hablar durante un mínimo de 30 minutos.
Gel adhesivo oral. Es una alternativa a la aplicación del anterior, de menor adhesividad, mejor sabor y textura (mentolado). Los componentes mayoritarios del mismo son sorbitol, propilenglicol o glicerina, mientras que el gelificante utilizado es la carboximetilcelulosa sódica.
Soluciones orales. Indicadas para la realización de enjuagues en lesiones múltiples, o pulverizadas en spray para lesiones en pilares amigdalinos. En algunos casos son soluciones acuosas, pero también pueden ser soluciones hidroalcohólicas con bajo contenido en etanol para no irritar la mucosa.
Comprimidos bucales. Composición similar a la de los de uso sistémico, pero con un tiempo de disgregación superior por un mayor contenido de agregantes.
Caramelos medicinales. Los llamados lollipops son caramelos en una base sólida de polietilenglicoles que permiten la incorporación de los fármacos correspondientes, y la adición de edulcorantes y saborizantes que tienen especial interés en la población infantil.
Aftosis
El tratamiento es principalmente sintomático; aplicaremos fórmulas que contengan la asociación de diferentes principios activos:
- Antihistamínicos: por su efecto anestésico cuando se aplican tópicamente (difenhidramina, clorfeniramina).
- Antisépticos: para mantener una buena higiene dental. La clorhexidina digluconato al 0,2% en solución para enjuagues ha demostrado aumentar el tiempo libre de aftosis en pacientes con enfermedad recurrente, pero el problema es que puede teñir los dientes.
- Tetraciclinas: por su efecto antiinflamatorio conocido.
- Anestésicos tópicos: van a disminuirnos el dolor, pero debemos vigilarlos en pacientes encamados, ya que al suprimir el reflejo de la glotis posibilitan una broncoaspiración (lidocaína 2%).
- Corticoides tópicos: acortamos la evolución de la enfermedad y disminuimos los síntomas. Es importante conocer los que son liposolubles (triamcinolona acetónido y la mayoría) o hidrosolubles (dexametasona fosfato 0,1%, betametasona fosfato 0,1%) para poder elegir el vehículo adecuado.
- Protectores de la mucosa gástrica: como el sucralfato y la carbenoxolona. Forman una película aisladora de la saliva (sucralfato 4%).
- Ácido hialurónico: actúa como demulcente, protector de la mucosa oral, inmunomodulador y reparador celular (ácido hialurónico 0,5-1%); esta aplicación ha demostrado ser segura y eficaz tanto en la aftosis recurrente como en la enfermedad de Behçet en varios estudios.
El vehículo a elegir dependerá de la extensión de las lesiones, fármacos que vamos a incluir, preferencias del paciente (el gel adhesivo oral tiene mejor sabor que el excipiente adhesivo oral), y en niños hay que recordar la posibilidad de los caramelos medicinales .
Fórmulas magistrales en aftosis:
| Tetraciclina | 2-2,5% |
| Hidrocortisona | 1% |
| Clorfeniramina | 0,2% |
| Sucralfato | 4% |
| Agua-glicerol csp. 50, 100ml |
| Lidocaína hcl | 2% |
| Difenhidramina | 0,6% |
| Dexametasona 21 fosfato | 0,1% |
| Solución acuosa csp. 60, 100ml |
| Hidrocortisona 10-20mg |
| Difenhidramina 2,5mg |
| Para un caramelo n° 10, 20 |
| Lidocaína | 1-2% |
| Triamcinolona acetónido | 0,1% |
| Excipiente adhesivo oral csp 30g (o gel adhesivo oral) |
| Ácido hialurónico | 0,5-1% |
| Aloe vera | 20% |
| Agua csp. 100ml |
Lengua negra vellosa
El tratamiento es en primer lugar etiológico, evitándose los posibles factores desencadenantes (fármacos, tabaco, candidiasis, falta de ingesta de alimentos duros, etc.). Se recomienda aumentar la higiene bucal y cepillar la zona afecta con un cepillo impregnado con un queratolítico (ácido retinoico 0,1%, urea 40%) asociado a un antifúngico (clotrimazol o nistatina) por la posible implicación de Candida albicans. Las soluciones con urea en alta concentración tienen poca estabilidad y pueden desprender amoníaco, por lo que es necesario estabilizar la solución con una ligera acidificación. Hay que tener en cuenta que si a las soluciones de urea se les quiere añadir un antifúngico este no será soluble en agua, lo que es un error de prescripción frecuente. Un recurso es formular un gel con un bajo contenido de alcohol (20%) que puede incorporar el clotrimazol, y en el caso de querer incorporar la nistatina lo mejor es aplicar una solución glicérica .
Formulaciones magistrales en la lengua negra vellosa:
| Urea 20-40% |
| Solución acuosa csp. 50ml |
| Nistatina 100.000 u/g |
| Ác. 13 cis retinoico 0,05-0,1% |
| Glicerina csp. 100ml |
| Urea 40% |
| Clotrimazol 1% |
| Gel hidroalcohólico con bajo contenido en etanol csp. 50g |
Liquen plano oral
El liquen plano oral (LPO), al ser un proceso que, en la mayoría de ocasiones va a ser crónico, solo tratamos a aquellos pacientes sintomáticos, con lesiones muy queratósicas o formas erosivas.
Como normas generales deben evitarse traumatismos como el cepillado enérgico de los dientes, evitar alimentos duros, tener una buena higiene dental, no fumar, eliminar rozaduras con las prótesis o con malposición de piezas dentarias.
El tratamiento de primera elección son los corticoides tópicos (potentes o muy potentes) como el propionato de clobetasol al 0,05%, aunque al 0,025% también ha demostrado ser eficaz.
Fórmulas magistrales en el liquen plano oral:
| Propionato de clobetasol 0,05% |
| Excipiente adhesivo oral csp. 40g |
| Triamcinolona acetónido 0,1% |
| Lidocaína hcl 2% |
| Excipiente adhesivo oral csp. 40g |
| Ác. retinoico 0,1% |
| Propionato de clobetasol 0,05% |
| Clotrimazol 1% |
| Excipiente adhesivo oral csp. 40g |
| Dexametasona 21 fosf. 0,2% (metil prednisolona 0,1%) |
| Difenhidramina 0,5% |
| Solución acuosa csp. 50ml |
| Ciclosporina 5-10% |
| solución oleosa csp. 40ml |
| Ciclosporina 0,025-0,05% |
| Excipiente adhesivo oral csp 50g |
| Tacrolimus (0,1-02%) |
| Excipiente adhesivo oral csp. 30g |
| Tacrolimus (0,02-0,05%) |
| Sorbitol 20% |
| Tampón citratos csp. |
| Metilcelulosa 1% |
| Solución acuosa csp. 100ml |
| (estabilidad 2 meses a temperatura ambiente) |
| Propionato de clobetasol 0,05% |
| Gel de aloe vera csp. 50g |
| Aloe vera 70% |
| Sorbitol 20% |
| Gel acuoso csp. 100ml |
Los retinoides sobre todo son útiles para las formas queratósicas, restaurando la diferenciación epitelial anormal. El ácido retinoico se debe utilizar a concentraciones altas (0,1%), puesto que si la concentración es más baja tiene menor eficacia. Nosotros combinamos el retinoide con el corticoide tópico, y podemos iniciar el retinoide a una concentración más baja para conseguir mayor tolerancia. No parece haber diferencias de eficacia entre el ácido retinoico y el ácido 13 cis-retinoico aplicados tópicamente para el LPO.
En varios estudios se ha evidenciado que el tacrolimus tópico puede ser eficaz y seguro, con muy baja absorción sistémica y pocos efectos secundarios locales. La mejoría se inicia a las dos semanas de la aplicación, controla los síntomas, aclara las lesiones y en general es bien tolerado, pero debemos avisar del ardor que aparece sobre todo en las primeras aplicaciones. En la mayoría de estudios aplican la pomada comercializada directamente; nosotros consideramos que esto disminuye la adherencia, lo que lleva a una menor absorción local y aumenta la ingestión del fármaco, además de que al paciente le resulta desagradable la aplicación de una pomada en la cavidad oral, por lo que recomendamos prescribir tacrolimus en excipiente adhesivo oral o en solución.
La ciclosporina tópica en forma de solución oleosa o en base adhesiva cada vez se prescribe menos por su elevado coste, posible absorción sistémica y posible poder carcinógeno asociado. No se ha demostrado que sea más eficaz que los corticoides tópicos orales.
El aloe vera se puede también incluir en estas fórmulas magistrales por su efecto antiinflamatorio conocido. Incluso en monoterapia son varios los estudios que evalúan y demuestran la eficacia del aloe vera tópico en el LPO. En nuestra propia experiencia consigue respuestas parciales, y en ocasiones respuestas completas, pero sobre todo nos puede ayudar a reducir el uso de corticoides.
Tratamiento sistémico de prescripción magistral
En pacientes con aftosis recurrente (AR), donde estén contraindicados o no sean eficaces los fármacos ya comercializados (pentoxifilina, colchicina, etc.), podemos ensayar el sulfato de cinc oral, para el que precisamos de la prescripción magistral, siempre avisando al paciente de la posible intolerancia gastrointestinal. El cinc tiene un efecto antiinflamatorio conocido (modula la producción de TNF e IL-6, inhibe la expresión de integrinas mediadoras de la inflamación como el ICAM-1, inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos) y son varios los estudios que defienden su eficacia; la mayoría utilizan el sulfato de cinc oral, pero también podemos preescribir el gluconato de cinc por la mejor tolerancia gastrointestinal. La cantidad de cinc elemental varía según la sal: 100mg de gluconato de cinc contienen 15 mEq de cinc elemental y 100mg de sulfato de cinc contienen 22,5 mEq de cinc elemental .
Formulaciones magistrales orales en la aftosis recurrente:
| Levamisol 50mg |
| Para una cápsula n.° 36 |
| Dapsona (50-100mg) |
| Para una cápsula n.° 60 |
| Sulfato de cinc 220mg (gluconato de cinc 200mg) |
| Para una cápsula n.° 60 |
| Doxiciclina 20mg |
| Para Una cápsula n.° 60 |
Algunos dermatólogos siguen utilizando el levamisol en ciclos para el tratamiento de la AR (50mg/8h por tres días repitiendo a los 15 días). Es un antihelmíntico con propiedades inmunomoduladoras, y se ha abandonado prácticamente su uso por el riesgo de agranulocitosis, aunque recientes estudios defienden una baja incidencia de este efecto adverso.
La dapsona es uno de los ejemplos en los que su comercialización en España se ha suspendido en ocasiones, y cuando no disponemos de farmacia hospitalaria para adquirirla podemos realizar su formulación. Tanto en monoterapia como asociada a la colchicina también se puede ensayar en estos pacientes.
Cabe señalar un estudio donde se demuestra que la doxiciclina a dosis bajas subantimicrobianas (20mg/12h) durante 90 días reduce el número de lesiones en comparación con el placebo. Parece una terapia potencial en el manejo de la aftosis recurrente, pero requiere ser confirmada con posteriores estudios. La formulación será de gran ayuda para poder dar esta dosis subantimicrobiana al paciente.
En Farmacia Castellana 245 te ofrecemos nuestro servicio de elaboración de Fórmulas Magistrales en Madrid. Puedes gestionar tu solicitud por medio de nuestra página web.