El tratamiento tópico sigue siendo un pilar básico en el tratamiento de la psoriasis, ya que hasta el 70% de los pacientes con psoriasis leve-moderada reciben esta modalidad de terapia como única opción. El 30% restante, que corresponde a casos graves, reciben además terapia sistémica. De hecho, hay estudios que confirman el papel adicional que tienen diversos tratamientos tópicos (corticoides, análogos de la vitamina D, tazaroteno) a la hora de favorecer un blanqueo más rápido o bien necesitando una dosis inferior de la terapia sistémica. A pesar ello, un 40% de los pacientes refieren una escasa adherencia al tratamiento tópico. Con el fin de optimizarlo al máximo hemos de ofrecer a los pacientes no solo principios activos eficaces y seguros, sino además cómodos y fáciles de aplicar; para ello el empleo de vehículos apropiados para cada área anatómica es crucial. De hecho, el mejor vehículo es aquel que es más probable que el paciente utilice.
La formulación magistral aporta ventajas adicionales en el tratamiento tanto tópico como sistémico de la psoriasis, como por ejemplo al permitir el empleo de tópicos personalizados según el tipo de psoriasis y el área anatómica a tratar, administrando las cantidades requeridas para ello y evitando la automedicación. Además podemos asociar principios activos principales y secundarios (emolientes, hidratantes) haciendo más práctico el tratamiento y a su vez aumentando la adherencia al mismo. En terapia sistémica se dosifica la dosis según peso del paciente, haciendo un fármaco personalizado y para el número de días que consideremos.
A pesar de que en formulación magistral se emplean principios activos ya disponibles en el mercado, su principal ventaja y aportación más relevante es la de poder ofertar al dermatólogo una forma de prescripción más libre, ya que permite no solo modificar las concentraciones de los activos, sino también los vehículos, aumentando así nuestras posibilidades terapéuticas.
Estas son las aportaciones más relevantes de la formulación magistral en los últimos años en el tratamiento de la psoriasis.
Formulaciones en la psoriasis en placas:
| Crema base Lanette csp. 100g | |
| Vitamina B12 | 0,07% |
| Lactato amónico | 12% |
| Urea | 10% |
| Triamcinolona acetónido | 0,1% |
| Crema base Beeler csp. 60g | |
| Calcitriol | 3μg/g |
| Triamcinolona acetónido | 0.1% |
| Emulsión O/W glucídica csp. 50g (crema gel) | |
| Tacrolimus | 0,03-0,5% |
| Ácido salicílico | 3-5% |
| Hidrocortisona | 1% |
| Crema base Lanette csp. 50g (ungüento hidrófilo) | |
| Tazaroteno | 0,1% |
| Betametasona valerato | 0,1% |
| Crema base Lanette csp 50g (gel hidrófilo) | |
| Metotrexato (clobetasol propionato 0,05%) | 1% |
| Crema base Beeler csp. 30g | |
| Ictiol pale | 0,5-1% |
| Hidrocortisona | 1% |
| Clotrimazol | 1% |
| Loción base Lanette csp. 50g (solución hidroalcohólica) | |
| Coaltar saponinado 5% aceite de enebro 2% | |
| Triamcinolona acetónido | 0,1% |
| Lactato amónico | 12% |
| Pasta laassar csp. 50g (vaselina amarilla) (barra epidérmica) | |
| Ditranol | 0,1- 2% |
| Ácido salicílico | 1-5% |
| Ácido ascórbico | 1% |
| Hidrocortisona | 1% |
| Solución acuosa csp. 50, 100ml | |
| Eosina | 1-2% |
Otras formulaciones para la psoriasis
- Psoriasis ungueal
| Laca de uñas csp. 10ml | |
| Clobetasol propionato | 8% |
| (Clotrimazol) | 2% |
- Psoriasis del cuero cabelludo
| Aceite capilar csp. 100ml | |
| Clobetasol propionato | 0,05% |
| Betametasona valerato | 0.1% |
| Clotrimazol | 1% |
| Ácido salicílico | 2% |
| Base tensioactiva anfótera (champú) csp. 250ml | |
| Ciclopirox olamina | 1,5% |
| Piritiona de cinc | 2% |
| Ácido glicólico | 10% |
| Coaltar saponinado | 6% |
- Psoriasis conducto auditivo externo
| Aceite ótico csp. 20ml | |
| Betametasona valerato | 0,1% |
| Clotrimazol | 1% |
| Ictiol pale 1% |
El empleo de hidratantes, humectantes y emolientes forma parte esencial del tratamiento tópico de la psoriasis y, aunque considerados como principios activos secundarios, sus efectos beneficiosos en monoterapia se han atribuido a su capacidad para restablecer la hidratación y la función de barrera acuosa de la placa psoriásica, al tiempo que permiten un control con menor aplicación de dermocorticoides. En este sentido la formulación magistral permite la asociación de hidratantes-emolientes junto a otros principios activos, lo que favorece la cumplimentación terapéutica. Dentro de las hidratantes utilizadas destaca el empleo de lactato amónico al 12% por su reconocida capacidad de mitigar la atrofia inducida por corticoides tópicos. Su asociación a urea es sinérgica y recomendable.
Entre los principios activos principales que figuran en las fórmulas destaca el uso de la vitamina B12 en la psoriasis en placas, que cuenta con estudios que avalan su eficacia en dicha indicación, además de ser un principio activo muy seguro, ideal como terapia de mantenimiento y que permite combinaciones con otros de mayor potencia (por ejemplo corticoides en fase de brote). La concentración a la que puede emplearse es al 0,07%, ya que a mayores concentraciones (0,14%) no aumenta su efectividad. El tacrolimus puede emplearse al 0,03% o al 0,1% en emulsiones glucídicas en caso de psoriasis en áreas de piel sensible, o bien al 0,3-0,5% en el resto de piel, concentraciones a las que no está comercializado, pero es especialmente útil sobre todo si se trata de placas pruriginosas. Sin embargo, en un estudio comparativo con calcipotriol, este último demostró ser más efectivo que tacrolimus a concentraciones altas en la normalización de los parámetros de diferenciación epidérmica.
La formulación magistral permite cubrir áreas huérfanas de la terapéutica, por ejemplo en los últimos años se han dejado de comercializar fármacos como el ditranol y los alquitranes para su uso en psoriasis en placas por su escasa rentabilidad económica. Hay que considerar que son principios activos con características organolépticas que los hacen poco cosméticos, pero lo cierto es que siguen siendo útiles en determinadas situaciones que no resuelven los tópicos comercializados, y para ello hemos de recurrir a la formulación magistral. Con esta finalidad, Zampetti et al. publicaron en 2008 su experiencia a lo largo de 15 años con los tratamientos tópicos empleados en la psoriasis en un total de 666 pacientes, observando que la mayor eficacia correspondió a la combinación de clobetasol propionato 0,05 y solución de eosina al 2% a días alternos con solución de eosina 2% y aceite de cade, una brea clásica.
Tanto el ditranol como la terapia de Goeckerman, con sus modificaciones, continúan siendo terapias utilizadas, incluso en la psoriasis infantil, más en otros países europeos que en España, y siendo de las terapias cuya remisión es más prolongada. Su empleo requiere una explicación detallada al paciente por parte del dermatólogo con el fin de optimizar al máximo su uso. En los últimos años se ha incorporado el ictiol pale en formulaciones de áreas de piel sensible y cuero cabelludo, al ser un reductor con buena tolerancia y cosmeticidad.
Entre los derivados de la vitamina D se encuentra disponible, para su uso en formulación magistral, el calcitriol, cuya eficacia está ampliamente reconocida. Especialmente útil resulta su empleo en la psoriasis invertida y otras áreas de piel sensible (cara y genitales). Es una molécula inestable, sensible a la oxidación, por ello se aconseja evitar su asociación a otras moléculas en formulación magistral, con excepción de los corticoides tópicos. El interés que aporta su uso en FM es doble, de un lado permite modificar el vehículo, haciéndolo con menor contenido graso y más aceptable para el paciente y, por otro lado, permite la asociación con otros principios activos.
Recientemente se ha incorporado el tazaroteno a la formulación magistral, con lo cual también podemos modificar el vehículo en el que se encuentra comercializado. En nuestra experiencia la formulación magistral en ungüento de tazaroteno 0,1%, es eficaz en el tratamiento de la psoriasis ungueal, de la misma forma que otros autores habían descrito con la forma comercializada en gel.
En el caso de las formulación magistral de calcitriol, tazaroteno y tacrolimus, podemos recurrir a la asociación con otros principios activos, principalmente corticoides tópicos de mediana potencia. En este caso la asociación sería sinérgica, pues se potenciaría la eficacia y se reduciría la toxicidad de los fármacos por separado. Es bien conocida la irritación que puede aparecer en las primeras aplicaciones de tacrolimus, tazaroteno o calcitriol, y asociando un corticoide tópico podemos reducirla.
De forma empírica se ha empleado metotrexato (MTX) tópico con diversas concentraciones y vehículos en el tratamiento de la psoriasis vulgar y la pustulosis palmo-plantar, a pesar de carecer de evidencia científica. En 2006 Eskicirak et al. publicaron un ensayo en el que demuestran la eficacia y seguridad de MTX 1% frente a placebo. Al no haber ninguna presentación comercial con MTX tópico es necesario recurrir a la FM.
La psoriasis ungueal es un desafío terapéutico para muchos pacientes y dermatólogos. Es importante clasificar las lesiones, según afecten el lecho o la matriz, así como medir la intensidad de la afectación con alguno de los índices de gravedad, como el NAPSI o el nail-PGA, entre otros; de esa forma si el NAPSI es inferior a 10, la psoriasis ungueal es leve-moderada y puede responder a tópicos. Entre estos conviene destacar, por su evidencia científica, los derivados de la vitamina D, en particular calcipotriol y tacalcitol, cuya eficacia parece más importante en las alteraciones del lecho ungueal. De otro lado, y con la misma filosofía que ha ocurrido en el tratamiento de las onicomicosis, se han utilizado corticoides tópicos a elevadas concentraciones, como el clobetasol propionato 8% vehiculizado en laca de uñas, vehículo que permite una óptima penetración transungueal. En dos estudios clínicos hemos podido constatar la seguridad de dicha molécula y sus positivos efectos en la psoriasis ungueal, en especial en las manifestaciones debidas a las alteraciones de la matriz, Con la finalidad de actuar tanto en el lecho como en la matriz ungueal, puede combinarse tacalcitol con laca de clobetasol propionato al 8% en FM. Habida cuenta de la mayor prevalencia de onicomicosis en pacientes con psoriasis ungueal, se recomienda la práctica de cultivos microbiológicos seriados al realizar el tratamiento.
El empleo de fórmulas magistrales es muy habitual en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, aun cuando se han comercializado importantes novedades en los últimos años que han mejorado ostensiblemente el tratamiento de esta forma muchas veces refractaria. En cualquier caso, no creemos justificado recurrir a viejas fórmulas magistrales de eficacia dudosa y, ante todo, de unas características organolépticas nefastas que hacen imposible su uso, máxime cuando la adherencia al tratamiento exige, de nuestra parte, que aportemos tratamientos cómodos y cosméticos. En el cuero cabelludo el dermatólogo formulador sabe que es importante seleccionar vehículos apropiados (champús, aceites capilares, geles semifluidos, emulsiones fluidas, entre otros), así como recordar la toxicidad de los principios activos seleccionados (a destacar: corticoides potentes y ácido salicílico).
En la actualidad la fototerapia UVB de banda estrecha (UVBBE) ha desbancado a la PUVA-terapia en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave, tanto por su eficacia como por su seguridad y comodidad. Si bien no se recomienda el empleo de productos previos en la piel que puedan alterar la penetración de la fototerapia (ácido salicílico) o que se oxiden por la luz ultravioleta (derivados de la vitamina D).
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