Aunque son numerosísimos los trastornos de la pigmentación, tanto hiperpigmentaciones como hipopigmentaciones, nos referiremos aquí solamente a los que constituyen mayor demanda terapéutica en la consulta dermatológica habitual: el melasma, las lentiginosis solares, la pigmentación postinflamatoria y el vitíligo.
En este campo de la Dermatología tampoco hay muchos específicos de utilidad, por lo que es frecuente recurrir a la formulación magistral para preparar estos tratamientos..
Los agentes despigmentantes disponibles son el ácido retinoico, la hidroquinona y los corticoides tópicos. Ya con menor eficacia disponemos del ácido kójico y el ácido azelaico, que se usan en casos leves, en verano o en tratamiento de mantenimiento.
Pueden emplearse en monoterapia o combinados entre ellos (con mayor eficacia), en diversas dosis y en multitud de posibles vehículos.
La combinación más eficaz es la conocida como la tríada de Kligman, que combina hidroquinona, ácido retinoico y corticoide tópico. Debido a la capacidad irritante de esta combinación han surgido numerosas variantes, con menor dosificación de cada uno de los principios activos
LA MELANOGÉNESIS
Se denomina melanogénesis al conjunto de procesos que regulan la síntesis de los diversos pigmentos melánicos. Es un mecanismo complejo, regulado principalmente por la luz ultravioleta (UV), estímulos hormonales y factores genéticos. El factor hormonal específico de la melanogénesis se sintetiza en la hipófisis, secretando la hormona melanocito estimulante (MSH). Esta hormona es estimulada por la ingestión de anticonceptivos, por irritación en la piel y mediante mecanismos físicos o mecánicos.
DISCROMÍAS
Se entiende por discromía la afección que se caracteriza por alteraciones en el color de la piel. Se pueden clasificar en: hipocromías o cuadros en los que se produce una disminución o pérdida del color cutáneo, e hipercromías, que se caracterizan por un aumento de color en la piel.
Hipocromías
Existen numerosas afecciones cutáneas que se caracterizan por un defecto de la pigmentación: albinismo, vitíligo, pitiriasis, hipopigmentación postinflamatoria, etc. Nosotros nos vamos a centrar en las hipercromías.
Hiperpigmentaciones más frecuentes según su etiología:
- Hipercromías ligadas a hiperactividad melanocitaria
En este grupo se incluyen:
Efélides
Se conocen comúnmente como pecas. Su origen viene determinado por factores genéticos. Aparecen generalmente en pieles poco pigmentadas y se localizan en las zonas más desprotegidas de la epidermis. Se acentúan con las exposiciones a radiación solar. Histológicamente, en las efélides se observa un aumento de melanina, aunque el número de melanocitos permanece constante.
Léntigo solar
Son hiperpigmentaciones de forma redondeada y plana, con un tamaño muy pequeño. Son manchas de tonalidad entre marrón amarillento y negro. Su pigmentación se debe a un incremento de síntesis de melanina en esa zona. Se localizan en zonas expuestas al sol. Se estimulan por radiación UV.
Melasma
Se produce por un aumento focal de producción de melanina debido al incremento en número y en proliferación de los melanocitos. Se localiza siguiendo tres patrones: centrofacial (frente-nariz), malar (mejillas y nariz) y mandibular (maxilar inferior). La etiología del melasma es muy diversa. Principalmente lo estimulan los factores hormonales: embarazo, estrógenos y progestágenos, disfunción ovárica y disfunción tiroidea, junto con la radiación solar. Cuando se desarrolla en el embarazo se produce generalmente en el segundo mes de gestación y recibe el nombre de «máscara de la embarazada». El melasma los pueden desencadenar sustancias fotosensibilizantes como colorantes, blanqueadores, algunos cosméticos (perfumes, conservantes) y ciertos fármacos (quinolonas, amiodaronas, etc.). Cualquiera que sea su origen, el melasma se agrava con la exposición solar, generalmente en los meses de verano.
Formulación en el tratamiento del melasma:
Ácido retinoico | 0,1% |
Hidroquinona | 5% |
Dexametasona | 0,1% |
Crema base Beeler csp. 50g |
Ácido glicólico | 10% |
Hidroquinona | 2-4% |
Crema base Beeler csp 50g |
Ácido retinoico | 0,05% |
Hidroquinona | 3% |
Indometacina | 3% |
Crema base Beeler csp. 50g |
Ácido kójico |
Ácido glicólico |
Indometacina |
Crema base Beeler csp. 50g |
Otro día, para no extendernos demasiado, hablaremos de las demás
- Hipercromías por proliferación melanocitaria
- Hipercromías por fotosensibilización
- Hipercromía postinflamatoria
Los principales activos empleados en tratamientos para la despigmentación cutánea son:
Hidroquinona, ácido azelaico, ácido kójico, ácido alfa lipoico, ácido retinoico, entre otros.
Hidroquinona
Este agente despigmentante está registrado como medicamento y, por tanto, actualmente es considerado especialidad farmacéutica publicitaria (EFP). Su mecanismo de acción es bastante complejo: inhibe la enzima tirosinasa, altera la estructura de los melanosomas e induce a efectos necróticos sobre el melanocito. De esta manera, la hidroquinona sólo interfiere en la formación de la nueva melanina dando lugar a una despigmentación que no es inmediata. Además, el efecto blanqueador sólo dura el tiempo que se aplique la HQ, ya que se trata de una despigmentación temporal. Conviene asociarla con ácido glicólico al 10%, ya que mejora su penetración en el melanocito, aumentando así su biodisponibilidad. Como la hidroquinona es susceptible de ser oxidadada, se aconseja formularla junto con antioxidantes (bisulfito, vitamina C y E) y no se recomienda su uso simultáneo con peróxidos, ya que éstos la oxidan dando lugar a una coloración temporal de la piel. Se debe aplicar este activo despigmentante sobre la piel sana e intacta, evitando el contacto con los ojos y con las mucosas. Una vez aplicado, lavar las manos con jabón, ya que la HQ puede producir manchas oscuras en las uñas que desaparecen con el tiempo. Las personas con pieles sensibles deberían efectuar una prueba de tolerancia antes de comenzar el tratamiento con hidroquinona. La concentración máxima permitida de HQ para las EFP es del 2%, aunque se formula hasta el 10% bajo prescripción médica. Los efectos secundarios más frecuentes son irritación cutánea, escozor, sensación de quemazón y dermatitis alérgica, que se desarrollan proporcionalmente a la concentración de HQ en la formulación.
Ácido kójico
Se obtiene de la fermentación de Aspergillus oryzae. Tiene efecto antimicrobiano, por lo que es muy útil en las cicatrices pigmentadas del acné. Presenta acción protectora discreta frente a la radiación 270 nm (UVB) y nula frente a UVA. Se emplea en concentraciones del 1-3%.
Inhibe la síntesis de melanina por varias vías, entre las cuales destaca la inhibición de la enzima tirosinasa impidiendo el paso de la tirosina a dopa y dopaquinona. El ácido kójico se debe formular junto con antioxidantes para evitar su oxidación. Tiene buena tolerancia y escasos efectos secundarios. Está indicado para melasma, efélides y léntigo senil.
Ácido azelaico
Esta molécula se descubrió como la responsable de la despigmentación causada por Pityrosporum en la pitiriasis versicolor. Su mecanismo de acción se basa en inhibir la síntesis de ADN y la actividad oxidorreductasa mitocondrial. Además, ha demostrado in vitro capacidad para inhibir la tirosinasa. Este ácido no tiene efecto sobre la piel sana, efélides, ni léntigo solar. Sólo actúa sobre los melanocitos hiperactivos y anormales, por ejemplo en el melasma. Se emplea en concentraciones del 15-20%, salvo en los productos cosméticos, para los que la legislación sólo permite concentraciones inferiores al 10%.
Tretinoína
Se trata de un medicamento, también llamado ácido retinoico. Disminuye la melanogénesis en los melanocitos activos. Facilita la penetración en la piel de otros activos, como la hidroquinona. Se emplea al 0,1 % en monoterapia para el melasma. En su formulación, debemos protegerlo con antioxidantes. Para reducir los efectos secundarios de eritema, descamación y prurito, se disminuyen los días de aplicación hasta que desaparezcan los síntomas. Este ácido es conveniente complementarlo con cremas emolientes, para así evitar la sequedad cutánea que produce su uso continuado.
Ácido α-lipoico
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de melanina no enzimática y la degradación de la melanina enzimática. Su capacidad antioxidante es la base de su acción despigmentante. Se utiliza en concentraciones del 3-8%. Para potenciar su efecto antioxidante se combina con sustancias como los ácidos grasos oleico, linoleico y linolénico.
Indometacina
AINE con eficacia similar a los corticoides.
El asesoramiento del farmacéutico al paciente que presenta hipercromías podría regirse por la siguiente pauta:
Como primera medida terapéutica, es necesario reducir o eliminar el agente causal, una vez identificada la etiología de la hipercromía.
El farmacéutico aconsejará el uso de un cosmético formulado con activos despigmentantes cutáneos. El cosmético de elección será el adecuado para cada anomalía y tipo de piel, cumpliendo la máxima seguridad toxicodermatológica. Actualmente, la mayoría de estos preparados cosméticos contienen una combinación de varios principios despigmentantes para, así, potenciar su acción, reducir la concentración de cada uno de ellos y por tanto, minimizar los efectos secundarios.
Cualquiera que sea el método de despigmentación se requiere constancia. Se necesitarán de 3 a 6 semanas de aplicación para poder observar alguna mejoría. En cualquier caso, el tratamiento no debe ser inferior a 3 meses.
Durante el tratamiento despigmentante se hace imprescindible la aplicación de un filtro solar de alto factor de protección (FP), a partir de FP 15, preferiblemente pantalla total y de amplio espectro, que proteja frente a la radiación ultravioleta A y B. Hoy en día, existen preparados despigmentantes que incluyen filtros solares. Algunas fuentes (Noval, 2001) aconsejan que el fotoprotector se aplique por separado, preferentemente después de 30 minutos de los activos despigmentantes, para no interferir en su penetración y posterior efectividad. Otros autores (Alcalde y Del Pozo, 2002) creen conveniente que la fórmula despigmentante lleve incluido algún filtro solar para así protegerla frente a la oxidación.
Para minimizar el riesgo de efectos secundarios en la zona tratada se aconseja aplicar el producto una vez al día los primeros 7-15 días y posteriormente dos veces al día.
Una vez que la hipercromía ha desaparecido, se recomienda continuar con un tratamiento de mantenimiento y continuar la protección solar, para evitar una posible repigmentación en la zona.
El farmacéutico debe informar al paciente de la probabilidad de que el tratamiento despigmentante pueda ocasionarle efectos secundarios.
Se recomienda comenzar el tratamiento despigmentante en otoño e invierno, ya que la incidencia de la radiación solar es menor y recordar al paciente que el fotoprotector se debe aplicar todos los días, incluso los nublados.
Cantabria Labs propone diferentes protocolos de su línea NEORETIN para combatir las manchas activas
Las manchas afectan negativamente en la autoestima de las personas que lo padecen y también a su bienestar psicosocial por lo que es de especial relevancia el uso de tratamientos eficaces que mejoren su calidad de vida. Cantabria Labs propone un abordaje de las hiperpigmentaciones diferencial por sus activos y tecnologías patentadas con aval científico.
Ciencia NEORETIN
La línea NEORETIN de Cantabria Labs cuenta con el sistema Whitening Booster System® formado por diferentes activos que actúan en todas las fases de la melanogénesis y la tecnología patentada, RetinSphere® Technology formada por retinoides cosméticos de alta eficacia y alta tolerabilidad que transforman la piel y que cuentan con eficacia avalada consiguiendo reducir un 74% las manchas de la piel, tal y como evidencia un reciente estudio clínico.
Además, se ha demostrado que tanto la contaminación ambiental como la luz azul juegan un papel importante en la aparición de las manchas. Ambos aumentan el estrés oxidativo y estimulan la melanogéneis, por lo que el uso de EDAFENCE®, tecnología exclusiva de Cantabria Labs, es especialmente relevante en su tratamiento. En un estudio reciente, EDAFENCE® ha demostrado su eficacia frente a las hiperpigmentaciones causadas por la polución y por la luz azul.
Protocolos eficaces
Cantabria Labs propone sus recientes lanzamientos para combatir las manchas, que se agrava tras la exposición solar en verano en mujeres con fototipos III, IV y V y que comienza a los 20 años.
Según la Dra. Vitale, directora médica de Cantabria Labs, existen dos soluciones NEORETIN en función del tipo de piel. «En el caso de aquellas más secas, la solución ideal sería un régimen despigmenante de NEORETIN Discrom Control Ultra Emulsion por la mañana como solución despigmentante intensiva, alternando con NEORETIN Discrom Control Transition Cream como despigmentante de mantenimiento. En el caso de las pieles más grasas, se recomienda cambiar el Transition Cream por NEORETIN Discrom Control Serum Booster Fluid«.
Por último, concluye la Dra. Vitale, «habría que incluir en la rutina NEORETIN Discrom Control Peeling Despigmentante que con su uso semanal favorece la renovación de la piel en 20 minutos gracias a sus discos con agentes exfoliantes químicos y enzimáticos, en suma a RetinSphere® Technology y consigue potenciar los resultados del tratamiento habitual.»
Piel retinizada
Neoretin Discrom Control Ultra Emulsion ofrece la mayor potencia despigmentante de las referencias de Cantabria Labs ya que incluye altas concentraciones de retinol puro (0,5%) e hidroxipinacolona retinoato que actúan renovando las capas superficiales de la piel, mejorando así la textura, la luminosidad y combatiendo el envejecimiento de la piel. La pauta de recomendación para el uso de retinol la debe poner un profesional sanitario. Es recomendable que sea también responsable del seguimiento del tratamiento.
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