IVERMECTINA ORAL Y TÓPICA: SU APLICACIÓN EN FORMULACIÓN
Desde su introducción en la terapéutica dermatológica, hace ya más de dos décadas, como tratamiento oral de la escabiosis, de notable eficacia y sencillez de administración, la ivermectina ha ido ocupando posiciones de relieve en la terapéutica dermatológica. Posteriormente fue su aplicación como tratamiento oral en la pediculosis, además de su uso en otras parasitosis en piel. Más tarde ha sido su aplicación como tratamiento tópico en las mismas parasitosis con la finalidad de evitar la aplicación sistémica. Recientemente es su aplicación en el tratamiento de la rosácea pápulo–pustulosa donde se manifiesta como un recurso eficaz y que reevalúa los planteamientos etiológicos de dicho proceso.
Este uso creciente y diversificado de la ivermectina nos invita a conocer mejor su farmacología y las opciones de tratamiento que permite. También las diferentes opciones que nos ofrece la formulación para su aplicación en las distintas patologías mencionadas.
Perfil farmacológico de la ivermectina
La ivermectina es un derivado sintético de un grupo de lactonas macrocíclicas conocidas como avermectinas. Tiene por tanto una estructura parecida a los macrólidos pero sin actividad antibacteriana, aunque sí antiparasitaria. Como tal ha sido utilizado en oncocerquiasis, filariasis y estrongiloidiasis entre otros procesos. Es cuando se demuestra su eficacia también frente a ácaros y en concreto frente a Sarcoptes Scabiei, cuando empieza su interés en la dermatología .
Ivermectina actúa bloqueando específicamente los receptores nerviosos que actúan en las sinapsis nerviosas de los parásitos. Concretamente suprime la transmisión del estímulo nervioso en el espacio interneuronal de los nemátodos y en la sinapsis nervio-músculo de artrópodos e insectos. Actúa bloqueando la transmisión química de las sinapsis que utilizan canales glutamato y gammaaminobutirato (GABA). Mediante este bloqueo de la conducción nerviosa se produce la parálisis y posterior muerte del parásito. Ello no afecta a mamíferos ya que ambos tipos de receptores se localizan en sistema nervioso central a donde no llega el principio activo por la barrera hematoencefálica y no están presentes en el sistema nervioso periférico.
En cuanto a su seguridad, ivermectina es relativamente segura a dosis repetidas y que estén utilizando benzodiacepinas o valproatos.
Por lo que hace referencia a su perfil farmacocinético, ivermectina tiene una buena biodisponibilidad. Es absorbida rápidamente con el estómago vacío, metabolizada en hígado y secretada casi en su totalidad en heces. El pico plasmático se produce a las 5 horas y se elimina lentamente ya que su vida media es de 36 horas.
Ivermectina en escabies
Los primeros estudios sobre el manejo de ivermectina oral en escabies demostraron unas altas tasas de curación y una mayor efectividad que los antiparasitarios tópicos.
El tratamiento tópico de la escabiosis muestra como primera opción a permetrina, sin olvidar la aportación de algunos antiparasitarios convencionales como benzoato de bencilo y crotamiton. También recientemente se está ensayando la aplicación tópica de ivermectina como una opción más.
Ivermectina en el tratamiento de la pediculosis
La actividad y eficacia de ivermectina es también frente a pediculosis capilar, corporal o púbica en pautas parecidas a las de la escabiosis . Sin embargo, más recientemente se ha reevaluado la eficacia de ivermectina en pediculosis resistentes. En un Estos resultados llevan a reevaluar el manejo de ivermectina en pediculosis rebeldes que es diferente que en escabies. También consta el tratamiento de pediculosis en pestañas mediante ivermectina con éxito.
La formulación nos permite abordar el tratamiento de la pediculosis de diferente manera. Para aquellos pacientes pediátricos con dificultad para ingerir las cápsulas podemos elaborar suspensiones pediátricas lo cual facilita mucho su administración. No es recomendada en pacientes de menos de dos años o con menos de 15 Kg. de peso.
El tratamiento tópico de la pediculosis con ivermectina es preferido por algunos prescriptores con la finalidad de evitar el tratamiento oral aún sabiendo que su eficacia es inferior a ésta. El uso de ivermectina tópica estaba descrito en algunos pacientes en forma de solución hidroalcohólica. Pero es recientemente que ha sido reevaluado en forma de emulsión fluida.
Ivermectina en el tratamiento de otras parasitosis
Ivermectina fue introducida en terapéutica para el tratamiento de las oncocerquiasis, siendo usado de forma extensiva para el control de la misma en zonas endémicas . Es en esta patología donde se ensayó la dosificación oral habitual de 200 mcg/kg.
Otras parasitosis de interés donde está descrita son:
a) Larva migrans cutánea. Es tratada con dosis única de 200 mcg/kg. Se resuelve el prurito rápidamente mientras el crecimiento de la larva se detiene a las 48 horas.
b) Larva currens. Es la manifestación cutánea de la estrongiloidiasis. Se trata también con la dosificación oral habitual y muestra en estudios comparativos mayor eficacia que albendazol.
c) Miasis. Es una manifestación cutánea de larvas aéreas. En diferentes casos de miasis traumáticas después de anestesia local de forúnculos se realiza incisión de los mismos con posterior aplicación de ivermectina tópica hasta el 10% en propilenglicol. Ello consigue calmar el dolor. Posteriormente se administra una dosis oral convencional
d) Demodecidosis. Demodex folliculorum es un ácaro saprófito presente en la piel. Se manifiesta con una cierta intensidad en pacientes inmunodeprimidos y en personas en tratamiento con inhibidores del factor de crecimiento cutáneo. Aparte del interés actual de ivermectina tópica para el tratamiento de la rosácea, que se describe en el apartado siguiente, ya diferentes casos de rosácea-like con marcada demodecidosis habían sido tratados con éxito con ivermectina oral acompañado de permetrina tópica
Ivermectina en el tratamiento de la rosácea
El actual interés acerca de la utilización y eficacia de ivermectina en rosácea pápulo- pustulosa marca un punto de inflexión sobre la aplicación terapéutica del fármaco ya que mientras en escabiosis y pediculosis su eficacia es clara en vía oral mientras que la vía tópica es complementaria, en este caso es la vía tópica la que se manifiesta con un buen nivel de eficacia. Además de abrir pues el abanico de posibilidades en la aplicación tópica del fármaco, no deja de ser una notable contribución al conocimiento etiológico del proceso. Parece reevaluar el factor etiológico del Demodex en la rosácea pápulo-pustulosa, aunque no se estima que sea sólo una acción meramente antiparasitaria de ivermectina la que esté implicada en su eficacia, sino que también interviene su acción antinflamatoria inhibiendo la producción de lipopolisacáridos
En cuanto su aplicación galénica la formulación permite amplias posibilidades. Ivermectina es un principio estable a temperatura ambiente y a la oxidación, lo que permite su adaptación a diferentes soluciones galénicas:
a) por una parte ivermectina puede verse adecuado a diversos vehículos que utilizamos en rosácea facial. Vehículos clásicos como crema base beeler o emulsión O/W, pero también vehículos con calidad cosmética que son bien apreciados por los pacientes y especialmente válidos para pieles sensibles como es el terreno que nos ocupa: emulsiones O/W glucídicas, crema-gele , emulsiones W/S y geles acuosos. Ello tiene una notable importancia ya que nos permitirá aplicar el nuevo fármaco con un vehículo adaptado a la situación clínica y estacionalidad que el paciente requiera.
b) También nos permite asociarlo a otros principios activos con acción antinflamatoria (ácido glicirretico) o hidratante (ácido hialurónico, nicotinamida) obteniendo formulaciones más adaptadas a las necesidades de los pacientes en muchos casos.
c) De manera parecida a como hemos venido haciendo con metronidazol, también es posible en el caso de ivermectina, dada su estabilidad, asociarlo con antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina) en formas intensas de rosácea pápulo-pustulosa.
Nuevas opciones terapéuticas
La ivermectina es un antiparasitario aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) que tendría actividad antiviral contra una amplia gama de virus in vitro.
Sí bien se habrían informado otras acciones de la ivermectina, se habría demostrado que este agente inhibe la importación nuclear del huésped y proteínas virales. Es importante destacar que la ivermectina limitaría la infección por diversos virus de ácido ribonucleico (ARN), esta actividad de amplio espectro se debería a la dependencia de numerosos virus de ARN diferentes sobre la IMP α/β1 durante la infección. La ivermectina también demostró ser eficaz contra virus de acido desoxirribonucleico (ADN) tanto in vitro como in vivo.
Recientemente, se ha demostrado que la ivermectina puede inhibir la replicación del SARS-CoV-2in vitro a muy altas dosis, pero todavía no se ha estudiado in vivo.
La Clínica de la Universidad de Navarra y el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), un centro impulsado por la Fundación ”la Caixa’, inician un ensayo clínico para investigar la eficacia de la ivermectina en la disminución de la transmisión del COVID-19. En colaboración con Idifarma, buscan determinar si en las personas tratadas con ivermectina, el virus desaparece con mayor rapidez.
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